严宏医生的科普号

日前，中华慈善总会视敏儿童弱视救助项目在京启动，计划用5年时间帮助全国2万个贫困家庭的弱视儿童恢复视力。 有一种疾病，原本是可以治疗的，但却因为错过了治疗时机而变成不可治愈，继而永远失去了健康，让人懊悔终生，尤其对于孩子。 弱视，就是这样一种疾病。 弱视在视觉发育的关键期形成 良好的视力不是先天获得的。婴儿出生时，视力不及成人的1%，随着年龄的不断增长，双眼视细胞不断发育和完善。6岁以内是视功能发育的重要时期，视觉发育一直延续到6～8岁左右。如果在这个时期由于某些因素（例如斜视、屈光不正、先天性白内障等）干扰，造成双眼视物障碍，视细胞得不到正常的刺激，使视功能停留在一个低级水平，双眼视力低下，不能矫正，就形成了双眼弱视；若只能用一眼视物，久而久之反复刺激的一眼视觉发育了，而不能注视的另一眼则发育迟缓，就形成了单眼弱视。弱视在视觉发育期间均可发生，多在1～2岁就开始。弱视发病越早，其程度就越重。 在临床上，凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力低于0.9，且不能矫正者即可诊断为弱视。 弱视发病率较高，尤其是儿童 由于流行病学调查方法、对象和评价标准的差异，实际上人群中弱视的发生率是很难确定的。据估计，目前国内的弱视发病率为1.6%～3.6%，儿童弱视发病比例一般为2%～4%，也就是说大约有1000万儿童患有弱视。经济欠发达地区的发病率可能更高。西方发达国家总体弱视的发病率约为3.0%，基本和我国持平。 近年来，各地报道的弱视患病率有升高的趋势，尤其在城市儿童中。有报道称这与孕妇怀孕期间受到辐射或用药不当有直接关系。孩子在成长过程中不良的视觉习惯，比如看电视、用电脑时间过长，膳食营养不平衡，摄入粗粮、维生素少，也可能诱发弱视。这也是值得更深入关注的问题。 另外，生活和医疗水平的提高，儿童视觉保健工作的普及，使更多的患者被筛查出来，也是一方面因素。 早期发现弱视十分关键 当代医学把疾病的预防工作放在首位。弱视同样应以预防为主。不过，尽管可以早期诊断，但在现阶段还没有能完全预防弱视发生的手段，特别是无法预防微小斜视产生的弱视。因此，更应注重对孕妇加强围产期宣传教育工作，减少视觉发育障碍高危群体早产儿和低于胎龄儿的出生。幼儿园保育员、教师、家长须密切配合，对学龄前及学龄儿童做好视力和屈光状态普查及常规眼科检查，发现中、高度屈光不正，可疑弱视、斜视等影响视觉发育的各种眼病，应及时就诊和早期治疗。3岁以上的儿童要教会认读视力表。另外也应提倡多形式的视功能保健宣传，使更多的人关注弱视问题。 在儿童发育过程中，每个家长都应该关注孩子的视力发育情况。如果孩子眼睛有斜视、看东西时有歪头习惯、强光下喜欢眯眼等，都是弱视形成的危险因素，应该及时去医院检查。在孩子视力正常的情况下，家长也可以用拾豆法等测试，发现异常可及时到医院就诊。 治疗越早越好 视觉发育的关键期是从出生几个月到6岁左右，如果错过了这个最佳的视觉发育的“黄金时间”，治疗得晚了，视觉就失去了正常发育的过程和机会。就像孩子长个子的关键期过了，想再用其他方法长个是不太可能的。 弱视是一个发育性眼病，年龄越小疗效越高，最佳年龄是2～6岁，由于其疗程比较长，治疗期间需要儿童及家长的密切配合，提高患儿治疗的依从性，才能达到理想的治疗效果。如在9岁以后发现弱视，往往无明显治疗效果；若12岁以后发现弱视，由于视网膜已发育完善，则无多大治疗价值。 另外，患者弱视程度愈轻，治疗效果越明显。 但这个治疗时间并不是绝对的，临床实践提示我们，大龄儿童或成年弱视患者治疗后也可取得部分疗效。 遮盖疗法仍为 弱视治疗的基本方法 弱视开始治疗前首先要明确该患者是否为中心注视或者旁中心注视，再选择不同的方法，尤其是旁中心注视患者，首先要“纠偏”，要避免“一视同仁”。 遮盖疗法是简单易行的治疗弱视的基本方法，也是公认的最有效的方法。具体做法是用黑布做成眼罩，将眼罩戴于需遮盖的眼上或将眼罩套在需遮盖的眼的眼镜上。也可以在眼罩的外表面采用不同的颜色和图案。用遮盖疗法的目的包括：遮盖优势眼，强迫使用弱视眼独自进行固视；消除来自优势眼对弱视眼的抑制。其优点在于简单方便，可在家中治疗，花费少。缺点是影响外观，留用视力较差的弱视眼注视影响患儿的学习和生活，不易坚持治疗；且遮盖治疗的依从性问题对治疗结果有直接的影响作用，尤其对年长儿童，遮盖治疗的依从性差，而且遮盖治疗不适用于双眼视力相近的屈光不正性弱视，长期单眼遮盖对建立双眼视功能不利。 遮盖治疗应定期去正规的医疗机构进行，并且要定期复诊，以便观察弱视眼视力提高情况和注视性质的变化、健眼视力和治疗方法的遵循度等。同时，要保证孩子在规定时间内进行有效的遮盖治疗。在弱视眼的视力得到明显提高后，不能马上撤除遮盖，而应该在医生的指导下逐步改变遮盖的方案。防止弱视的复发和遮盖性弱视。 弱视的治疗训练有很多动态的方案需要随时进行选择，要随着病情的发展而不断调整治疗方案。另外，弱视检查、治疗是一个长期的过程，一定要定期复查，以便医生可以根据治疗情况进一步调整方案。 在治疗过程中，一定要防止过分夸大辅助治疗仪器的效用，避免因为某些利益的驱动给患者和家长增加不必要的负担，要规范诊断和治疗弱视。

第一章 概 述弱视是较为常见的儿童眼病，是由于先天性或在视觉系统发育关键期内受到某些因素（例如斜视、屈光不正、先天性白内障等）的干扰，致使进入眼内的光刺激不够充分，视觉细胞无法获得有效刺激，从而剥夺了黄斑形成清晰物象的机会（视觉剥夺）和（或）双眼视觉输入不等引起的清晰物象与模糊物象之间发生竞争（双眼竞争性抑制）所造成的单眼或双眼视力减退。在临床实践中，弱视患者常呈现较差的视锐度且视力矫正无明显改善。眼部检查常为眼内介质清晰且眼底正常，无明显的神经性或其它方面的因素来解释这种视力缺陷。近年来由于眼的电生理研究和神经生理学的兴起，对弱视的发病机制有了进一步的认识。弱视被认为是非成熟视力系统中一组征象的起源，包括脑的神经回路及其所影响的视力知觉。已证实弱视动物模型的视觉系统有明确的神经病理学的改变。心理物理学家通过分析弱视人群的知觉缺陷，认为这种缺陷有其神经病理基础。人们对弱视的早期发现、早期治疗的重要性有了更明确的认识，并在临床实践中对弱视的检测与治疗进行评估。在我国，从19世纪60年代开始，弱视逐渐引起了眼科医师的重视，并开展了弱视的临床研究。在老一辈眼科专家的带领下,积极开展斜视弱视专业培训,促进国内外学术交流,先后制定了斜视弱视的分类(1985) 和弱视的防治规范(1993)。弱视的早期诊断，理想的治疗及远期疗效的巩固，是眼科工作者研究的重要课题。近年来，虽然我国的弱视防治工作有了长足的进步，然而，由于各种条件的限制，我国的弱视防治工作尚不平衡，特别在中小城市、城乡结合部、广大农村和西部边远地区相对落后。有待解决的问题很多，重要的是弱视的防治必须依靠眼科医师、家长、学校及社会等多方面的重视和密切合作，并且要特别重视弱视治疗中的依从性，通过综合治疗才能达到预期目的。第一节 定 义弱视的基本概念是其本质属性的反映，是对其进行发病率统计、诊断、治疗及治疗效果评估的基础。关于弱视定义，国内外曾有多种表述方式，并有不同意见，现罗列如下，供临床工作中参考：1. Bangerter弱视定义 眼本身无器质性病变，或者有器质性改变及屈光异常，但其视力减退与病变不相适应，屈光异常不能矫正，远方视力在0.8以下者，统称为弱视。这个定义是目前国内外采用最多的。也有定义为凡眼部无明显器质性改变，以功能性因素为主所引起的远视力低于0.9，且不能矫正者均列为弱视；眼球没有器质性病变而矫正视力不能达到正常者统称为弱视等。2.粟屋忍认为Bangerter的定义太概念化了，认为一眼或两眼由于斜视、屈光异常或影响视觉刺激的各种因素引起的视机能低下统称为弱视。3.Flynn（1978）认为凡无器质性损害而矫正视力低于0.4（主眼1.0）或主眼低于1.0而两眼视力的差距≥3行者为弱视。 4.von Noorden（1988）认为弱视是希腊字“视力迟钝”的意思。眼球看上去正常而单眼或双眼视力低下，经戴镜矫正不能改善视力。但如在幼年时采用遮盖疗法，则视力可部分或全部恢复。5.弱视是在视觉发育早期，竞争着的双眼视刺激的输入失去平衡的结果，占优势的就成为主眼，劣势者成为弱视眼，所以最可靠的诊断依据不是单纯视力的减退而是两只眼视力之间有差异。在一般正常人群中，两眼视力经常有轻度差异。从临床实际出发常将两眼视力相差两行者列为弱视，视力较差的那只眼为弱视眼。6.中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组于1985年的工作会议上通过了弱视的定义，1996年修正为：凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力≤0.9且不能矫正者列为弱视。7.近年来国内学者对Bangerter定义提出异议，认为并非弱视患者的“眼部”、“ 眼本身”或“眼球”完全无器质性病变，例如：在屈光不正性弱视中，眼轴变长的近视、眼轴变短的远视、圆锥角膜、球形晶状体等都有形态、结构、大小、位置的病变，都属于“眼本身”的器质性改变。另外，有一些眼病，虽然不是弱视，但也符合Bangerter氏的弱视定义。如：癔病性盲、心因性视力低下等。因此建议将弱视定义修正为：弱视是视觉系统发育过程中，受到某些因素的干扰，剥夺与抑制，未能得到适宜的视觉刺激形成的发育障碍，包括形觉、色觉、光觉及空间立体觉。弱视可分为形觉性弱视、色觉性弱视、立体觉性弱视。弱视判断应综合形觉、光觉、色觉、对比度、立体觉、视觉电生理多方检查结果进行。确定诊断过程中应严格进行鉴别诊断，应排除发育性视力低下，排除癔病性视力低下，排除神经系统疾病。如维生素B族缺乏症、产伤后遗伤、视束疾病、外膝体疾病、视放射病、视皮质损害、颞叶肿瘤、顶叶病变、枕叶病变、甲醇中毒、烟草中毒、硫化碳中毒、碘仿中毒、奎宁中毒等。建议视力标准应采用年龄段标准，但临床实际操作过程中有一定困难。8.赵堪兴等（2002）查阅了近年国外权威作者和权威机构的专著中对弱视的定义，包括von Noorden与Helveston 1994年出版的《Strabismus，a Decision Making Approach》，Wills眼科医院的 Vander和Gault 1998年出版的《Ophthalmology Secrets》，美国眼科学会基础和临床科学教程第6册（2000年版）等，认为中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1985年制定的弱视定义仍是目前国际的主流概念。虽然大量的动物实验研究表明，弱视动物的外侧膝状体和视皮层存在神经解剖异常，甚至分子水平亦发生改变，但因目前临床检查均限于无创性，故尚难以在人类研究中得到相似结果。角膜和晶状体等屈光间质混浊而视网膜和视神经正常者发生的弱视属于形觉剥夺性弱视。第二节 分 类随着人类对视觉发育和弱视研究的不断深入，推动了临床上对于弱视的分类。传统的分类法将弱视分为器质性和功能性两大类。近年来随着弱视临床研究的进展，大量实验证明所谓的功能性弱视有着神经生理、组织病理、电生理、心理、生物化学和物理特征。并且功能性意味着癔病性，而弱视不是癔病，因此现在已很少使用功能性弱视的提法。上世纪60年代，von Noorden根据弱视发病机制将弱视分为斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视、先天性弱视五类。Frances (1984) 建议加上第六类遮盖性弱视。而von Noorden将遮盖性弱视包括在形觉剥夺性弱视中。Dale（1982）建议将从出生到6岁这个视觉发育敏感期产生的视觉发育障碍所引起的弱视统称为发育性弱视，以便与中毒性、营养性、癔症性及其他类型的弱视相鉴别。发育性弱视包括斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视，不包括先天性弱视。刘家琦（1996）认为发育性弱视这一名词简单扼要，切合临床及科研实际需要。中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组于1985年的工作会议上通过了弱视的分类，1996年修正为分三级四类，三级是按程度分为轻、中、重三级弱视，四类是按病因分为斜视性弱视，屈光参差性弱视，屈光不正性弱视，形觉剥夺性弱视。按弱视程度分为： ①轻度弱视：矫正视力为0.8~0.6；②中度弱视：矫正视力为0.5~0.2；③重度弱视：矫正视力≤0.1。按弱视性质分为： ①斜视性弱视：患者有斜视或曾有过斜视。②屈光参差性弱视：患者双眼的屈光度相差球镜≥1.5D，柱镜≥1.0D。③屈光不正性弱视：为双侧性，发生于未戴过矫正眼镜的高度屈光不正者，双眼视力相等或接近，远视≥3.00D，近视≥6.00D，散光≥2.00D。④形觉剥夺性弱视：在婴幼儿期由于屈光间质混浊，上睑下垂遮挡瞳孔、不适当地遮盖引起的视功能障碍。⑤其他。 （一）斜视性弱视正常情况下，当双眼平视前方时，物象在双眼黄斑中心成像，维持双眼的黄斑中心功能，这样才能产生双眼单视功能。当发生斜视时，一眼视轴偏斜则影响黄斑中心注视。物像不能同时在双眼的黄斑中心成像。当物象在一眼的黄斑中心成像时，必定会在另一眼黄斑以外成像，否则视网膜上的两个物像会引起复视，而另一眼黄斑中心的物像必定对应的是不同的物体，这样患者视物会十分不适，这就引起了视觉混淆。复视引起的不舒适比较小，因为斜视眼所形成的物象比较模糊，视觉混淆是由于两个完全不同的清晰物象不能重合，将引起极大紊乱。大脑皮层视觉中枢将会对斜视眼传入的神经冲动产生抑制，当较长时间对黄斑产生抑制时，会形成斜视性弱视。斜视性弱视较常见的斜视类型是内斜视。Flynn（1978）检查了439例斜视性弱视，发现内斜的弱视发生率约为外斜者的4倍。多用单侧眼注视的患儿（单侧性斜视）比交替使用双眼者容易发生弱视。患者因斜视造成弱视，多无双眼同视功能。在同视功能丢失早期或者视觉发育关键期内，斜视矫正后通过及时地弱视治疗，预后会较好。（二）屈光参差性弱视屈光参差(两眼屈光不正不等)为儿童视觉剥夺的常见原因。一眼或者双眼有屈光不正，两眼屈光度数差别较大，屈光度相差球镜≥1.50D，柱镜≥1.00D。当双眼的屈光不正不能同时矫正时，同一物体在两眼视网膜形成的物象清晰度不等，且双眼屈光度数差别大会造成物像在双眼视网膜成像的大小不同，双眼视物不能融合，使皮层中枢只能抑制来自屈光不正较大眼球的物象，长时间的抑制会造成该眼的弱视。对于远视的患者，无论视远或视近，同样的刺激只能在远视度数较低的眼获得较清晰的物像，但同样的刺激不能使远视度更深的一只眼进一步调节以便获得清晰物象，因而产生的物象是模糊的。而在近视性屈光参差患者，常用近视较深的一只眼做近距离工作（极高度近视眼除外），用近视较浅的一只眼做远距离工作，这样两只眼都能获得清晰物象，即在日常生活或工作中双眼都能得到锻炼，不产生弱视。因此屈光参差性弱视单侧高度远视的患者较单侧高度近视的患者多见。如果能够及早发现弱视并矫正视力，预后较好。但该类弱视常因患者一眼视力尚好，不能及时发现病情而延误治疗时机。单侧散光也能引起弱视。随着散光差异的增加，弱视程度也相应加深。散光差别越大，弱视程度越严重。屈光参差性弱视多为中心凹注视或旁中心凹注视，预后较好。（三）屈光不正性弱视屈光不正性弱视有单侧性和双侧性，发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者，尤其多见于高度远视性屈光不正。双眼视力相等或相近，由于调节所限，患者看近、看远都不能获得清晰物象而形成弱视。该类型弱视因为双眼视力相差不大，没有双眼视物融合障碍，多有双眼同时视功能。一般不会引起视觉中枢的抑制，所以在配戴合适眼镜后，视力会逐渐提高，但所需时间较长。综合疗法可以缩短治疗的疗程，但会受到注视性质、心理物理因素及依从性的影响。屈光不正是造成该类型弱视的因素，其中以远视性弱视的发病率最高，屈光不正度数越高，弱视程度越严重，旁中心注视的发病率也越高，其预后也越差。高度近视患者看远不清，但能看清近处物体，获得清晰物象，故多不产生弱视。（四）形觉剥夺性弱视在婴幼儿期由于眼屈光间质混浊（先天性白内障或外伤性白内障、角膜混浊）、完全性眼睑下垂、医源性眼睑缝合、为治疗外眼病长期不加选择地遮盖患眼或因治疗弱视遮盖主眼均可引起形觉剥夺性弱视。这种因为进入眼球的光刺激不够充分，剥夺了黄斑接受正常光刺激的机会，影响视功能的发育，发生形觉剥夺性弱视。这种类型弱视常无双眼同时视功能，弱视可以为单侧性也可以为双侧性，其预后较斜视性弱视和屈光参差性弱视差，单侧弱视患者更加严重，常伴有继发性（知觉性）内斜视或外斜视。在单侧形觉剥夺性弱视，视觉剥夺及异常双眼相互作用，二者都是产生弱视的主要因素。此外，剥夺眼的模糊物象与主视眼的清晰物象之间还产生了竞争。相反地，如果双眼物象的清晰度同样地降低（如双眼白内障或高度近视、散光等），竞争情况就不存在了，那么只有视觉剥夺这一个产生弱视的因素。这种情况发生在双侧性白内障以及未被矫正的高度远视或散光。因此，在治疗单侧性形觉剥夺性弱视时，对优势眼的遮盖就是为了打破这种异常竞争，人为使弱视眼较优势眼存在竞争优势。但在治疗时应该注意的是，个体对性觉剥夺的敏感性差别很大，有的个体如果对优势眼遮盖时间过长，会造成优势眼的遮盖性弱视，尤其是对6个月以内的婴儿，在治疗时更应慎重，必要时可行双眼交替性遮盖。2~3岁以后因遮盖引起弱视的可能性较小，即使发生也比较容易治疗成功。形觉剥夺性弱视的程度与发病年龄、视觉剥夺持续的时间及剥夺的方式（是完全性剥夺还是部分性剥夺）有关。近年来视觉发育敏感期及视觉可塑性的研究证实，在人类视觉发育的敏感阶段，最容易发生剥夺性弱视。人类的视觉系统在出生后才逐渐发育成熟。在视功能尚未完全发展到完善阶段时，如果黄斑部接受不到充分的光刺激，不能形成清晰的物象，就可能对视觉系统的神经细胞和突轴连接产生有害的影响。一般认为，2.5岁以前特别是出生后的前3个月如果发生形觉剥夺性弱视其程度较重，其预后也较差。如果弱视发生的较晚，可以通过积极的治疗（去除致病因素、遮盖主眼及综合治疗）获得理想的视力，甚至可以达到1.0以上。 （五）其他 先天性弱视：发生在婴儿出生时，多因器质性病变如新生儿视网膜出血等或其他疾病如眼球震颤或色盲等引起。预后因发现的早晚与诱因的不同差别较大。子午线性弱视：是指在眼球的某条子午线上有选择的发生弱视，多因幼年时高度散光没有及时矫正引起。可用空间频率条栅或Bagolini镜片证实。中毒性弱视：因有毒物质对眼睛或视路的损害造成的视觉发育障碍，形成弱视。营养性弱视：因营养不良或营养过剩等原因造成的视觉发育障碍。癔症性弱视：多由明显的心理因素，有的继发于心理应激之后，通过有效的心理治疗能够得到改善。总之，不同类型弱视的发病过程是不同的，但发育性弱视有本质上相同的发病机制，既由于视觉剥夺（光线不充分，使黄斑成像模糊）和异常双眼相互作用（双眼接受的视觉输入不协调或不和谐）或二者兼而有之所致。斜视性、屈光参差性及屈光不正性弱视的双眼黄斑在一定程度上都参与了视觉发育过程，进入双眼的光线是等同的，在黄斑及视网膜周边部形成物象。在幼年时进行适当治疗，这三种弱视都是可逆的。相反地，在形觉剥夺性弱视，单眼或双眼在视觉发育未成熟期，都没有接受足够地光刺激，治疗预后不佳。第三节 发病率弱视是较为常见的儿童眼病，其发病率报道不一。国外Nelson（1984）的统计，患病率约为学龄前儿童及学龄儿童的1.3%~3%。von Noorden（1988）的统计显示一般人群2%~2.5%患有弱视。Preslan等（1996）统计弱视患病率约为学龄儿童的3.9%。Thompson等（1991）对英国Leicestershire的365例儿童进行了调查研究，他们将儿童弱视的发生率以年龄相关函数的形式在表1-1中表示出来。使用的弱视诊断标准为低于6/12，总体弱视的发病率为3.0%，经过治疗，仍有1.9% 弱视未治愈，到成人时弱视仍存在。表1-1 1983年弱视治疗开始阶段Leicestershire的弱视发生率年龄（岁）可疑患者（n 364）确诊患者（n 322） 治疗失败（n 211）012345678910111213140.120.230.480.570.480.530.410.200.200.070.030.020.000.010.000.100.220.420.510.440.440.370.180.180.060.020.020.000.010.000.070.140.260.290.330.290.260.130.130.040.010.010.000.000.00总计标准误差（SE）3.350.182.960.171.940.13我国1985年中华眼科学会儿童弱视斜视防治学组将全国各地弱视普查结果汇总，在37 745名受检者中，有1 080人患有弱视，约占受检人群的2.86%。近年来，各地报道的弱视患病率有升高的趋势，沈根美等（1999）对浙江嘉兴市1 115名3~5岁儿童进行了弱视患病调查，得出患病率为4.57%。俸敏荣（2002）对广东三水市6 884名4~7岁的儿童进行了弱视普查，弱视患病率高达7.26%，且年龄越小，弱视发病率越高。由于流行病学调查弱视发病率的方法，对象和评价标准的差异，弱视的发病率各家报道不尽相同，差异较大，实际上人群中弱视的发生率是很难确定的，估计通常约1%~6%范围内变化，尤其在经济欠发达地区发病率更高。按照弱视的分类情况，各自发病情况是值得关注的问题，国内学者进行了大量调查研究。王利华等报道，在检出的弱视儿童中，屈光不正性弱视占50.15 % ，屈光参差性弱视占31.72 % ，斜视性弱视占13.60 %，形觉剥夺性弱视占1.80 %，其他占2.72 %。在屈光不正性弱视中，远视占81.33 %，近视占4.22 %，混合散光占14.46 %；远视程度愈高，弱视程度愈重；散光程度愈高，弱视程度愈重；弱视程度随远视性屈光参差程度增高而加重。在斜视性弱视中，内斜视占75.76 %，外斜视占24.24 %，内斜视与外斜视的弱视程度构成比差异无显著性。金羲等报道，屈光不正和屈光参差性弱视占全部弱视的66.06 %，斜视性弱视占15.15 %。孟祥成等对不同类型弱视1 765例屈光状态进行分析，斜视性弱视占58.1 %，屈光不正性弱视占28.9 %，屈光参差性弱视占13.5 %。斜视性弱视中，内斜视性弱视占全部弱视的42.3 %，其中以调节性内斜视为最多，占内斜视中的80 %，内斜视弱视的屈光状态以远视和远视散光为最多。屈光不正性弱视与屈光参差性弱视中，以远视屈光不正为多。总之，从报道的资料来看，弱视的各种类型所占比例差异较大，这可能与所调查对象的地域环境、抽样人群与调查的方法、检查的手段、统计标准和诊断标准不同等有关。人群中弱视发生率随年龄、新病例的发生以及经成功治疗后旧病历的消失而相应改变。另外，早产、发育迟滞等因素会增加儿童发生弱视的机会。尽管如此，仍可看出，四类弱视中，以屈光不正性弱视和斜视性弱视居多，各类弱视的屈光状态又以远视或远视散光为多。显而易见，屈光程度愈高，弱视程度愈重，这是不容忽视的问题。第四节 基础和临床的研究意义弱视是危害少年儿童视觉发育的眼病之一，常发生在视觉发育尚未成熟的幼儿期。我国目前人口13亿，弱视的检出率为2.8 %，弱视患者保守估计达4千万。弱视患者不仅单眼或双眼视力明显下降，而且失去双眼单视和立体视，严重影响生活质量。立体视觉是视觉器官对三维空间各种物体远近、前后、高低、深浅和凸凹的感知能力，是人和高等动物特有的一项高级视功能。由于人具有良好的立体视觉才使手和眼敏捷而精巧地配合。随着科技高速发展，许多职业和工种如特种兵、各种司机、运动员、现代化机械操作、精密仪器制造、显微外科手术等均需要敏锐的立体视觉。它的好坏直接影响到劳动效率、工作质量和安全。很明显，立体视功能的缺损，可直接限制其求职、求学等关系个人前途问题。因此研究弱视的防治对保证优生优育、提高我国的国民素质具有现实而深远的意义。目前，欧美许多国家的政府规定对婴幼儿和儿童进行定期视力检查，并建立了完善的弱视筛查、早期治疗和随访体系。Williams等对6 081名儿童进行了的调查研究，发现参与弱视早期筛查的儿童中仅1.1%发生弱视，与未参与早期筛查的儿童2.0%的发生率形成鲜明的对比。且参与组经治疗后平均视力优于未参与早期筛查组。与Newman等的调查结果相一致。可见对婴幼儿进行早期视力筛查对于防治弱视的重要性。我国目前尚无相关的法律法规。视力检查和弱视筛查大多从3岁儿童开始，而婴幼儿的视力检查和弱视筛查工作尚属空白。因此，国家相关部门应对婴幼儿的视功能筛查工作早日立法，做好弱视的筛查和预防工作，为弱视的早期发现和早期治疗，为提高我国弱视的诊断和治疗水平奠定基础。（严 宏 朱晓明）参考文献

本报讯 由第四军医大学唐都医院眼科主任、博士研究生导师严宏教授领衔的攻关小组，日前在“α-晶状体蛋白分子伴侣功能在白内障发病中作用的研究”中取得一系列重要研究进展。白内障是世界上首位致盲性疾病，据世界卫生组织不完全统计，目前全世界因白内障而致盲者约1600万～2100万。研究白内障的发病机理，寻找有效的药物治疗方法，已成为当前眼科学领域的研究热点之一。研究人员在国际上首次证实了糖基化和糖皮质激素诱导过氧化氢酶、超氧化物歧化酶和酯酶的失活与其抗原性的关系，以及α-晶状体蛋白作为分子伴侣具有保护作用，这些都为蛋白质翻译后修饰参与白内障形成机制研究奠定了重要的理论基础和实验依据；研究人员还在国际上首次发现早期糖基化晶状体蛋白质，为研究糖基化在白内障发病中的作用开拓了崭新的研究方向。通过对α-晶状体蛋白分子伴侣功能在白内障发病中作用的研究，有望实现药物对白内障的早期干预，达到延缓发病和防盲治盲的目的。《科学时报》 (2008-10-21 A2生命科学)

李小康 综述 严 宏 审校Advance of occlusion treatment in amblyopiaLI Xiao-Kang, YAN Hong【关键词】 弱视;遮盖;治疗【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】1003-5141（2006）-收稿日期：2006-05-11 修回日期：2006-作者简介：李小康，男，1984年9月出生，陕西榆林人，汉族，第四军医大学2002级临床医学系学员。通讯作者：严 宏 Email:yhongb@fmmu.edu.cn作者单位：710038 陕西省西安市，第四军医大学唐都医院眼科Received Data: May 11, 2006 Accepted data: July 31, 2006From the Department of Ophthalmology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710038, China. [Key words] amblyopia; occlusion; therapy[Abstract] Occlusion is an effective method in treating amblyopia, but the actual effect is variable in different situations. Full-time patching and 6 hours of patching produce a similar amount of visual acuity improvement in treating severe amblyopia, and there is no evident difference in effectiveness between 2 and 6 hours of patching for treatment of moderate amblyopia. Some opinion were thinked that treating outcome is affected by amblyopia type, but some studies have shown that type of amblyopia has no obvious impact on the outcome. Atropine or patching produced similar improvement of moderate amblyopia in children. A pilot study of near activities found that performing near activities while patched might be beneficial in treating amblyopia. Method of treatment termination may be also a factor affecting risk of recurrence. This article compendiously reviews the advance of occlusion treatment in amblopia. [摘要] 遮盖是弱视治疗的有效手段，但具体效果还因情况而异。重度弱视患者全天遮盖和6 h遮盖的视力提高相近，中度弱视患者2 h和6 h遮盖治疗的效果没有明显差异。既往认为的弱视类型对治疗结果的影响受到挑战，有研究发现其对治疗结果的影响作用并不明显。遮盖与阿托品疗法对中度弱视治疗的效果是相近的。有试验性研究发现遮盖伴精细行为训练能提高遮盖治疗的效果。终止治疗的方法可能也是影响复发的一个因素。本文扼要综述弱视遮盖治疗的最新进展。弱视是指在视觉发育的敏感期内，由于各种原因使眼内、外部视觉环境发生异常，造成各级视细胞的有效刺激不足，从而导致单眼或双眼矫正远视力低于正常同龄儿童，伴有双眼单视功能异常。它是损害儿童视力的常见疾病。弱视患病率近年来报道为1.6%～3.6%，并且在无医疗保障的群体中可能更高[1]。弱视的常规疗法有多种，遮盖疗法是其中最主要、经济有效以及沿用最久的方法，其治疗效果也已经被大量的研究和临床实践所证实。遮盖疗法主要适用于斜视性、屈光参差性以及双眼视力相差2行以上的弱视患儿。通过遮盖优势眼以减缓或消除优势眼对弱视眼的抑制作用，增加弱视眼的使用机会，从而提高弱视眼的视力。1 弱视程度与遮盖1.1 重度弱视与遮盖 Holmes等[2]在175名7 岁以下视力在0.05～0.2的重度弱视患者中比较了6 h遮盖和全天遮盖的治疗效果，结果发现对于3～7 岁重度弱视的儿童，采用6 h遮盖和采用全天遮盖在治疗4 个月时得到的效果是相近的，6 h组的视力比基础视力提高了4.8行，全遮盖组的则提高了4.7行。1.2 中度弱视与遮盖 Pediatric Eye Disease Investigator Group（PEDIG）[3]通过对209名视力在0.2～0.5的3～7 岁中度弱视患儿的研究发现对于基础视力在0.2～0.25的患者，在治疗刚开始的5周内遮盖时间越长则视力提高越快，而基础视力在0.3～0.5的患者就 没有这种效果。但是在6月时，初始6 h遮盖与更长遮盖时间相比的视力提高程度是相似的。同时，Repka等[4]通过对相同年龄段的弱视儿童的研究也发现，配合1 h精细作业训练的2 h遮盖和6 h遮盖治疗的效果在4月时是相同的，都平均提高了2.4行。2 弱视治疗年龄与遮盖人类视觉系统在出生后的有限期间对形觉剥夺产生敏感的反应，此期间称为敏感期，也是视觉发育的可塑期。他从出生后几个月开始到6岁左右，也有学者认为可以一直延续至10岁。敏感期内的视觉经验极为重要，当这一关键的可塑期终止后，那么之前发生的视功能发育异常将不可逆转，这也是青少年与成人弱视患者视力难以得到提高的原因。通常认为开始治疗时患儿的年龄越小，对治疗的反应速度就越快，预后也越好。在斜视性弱视患者中，当在28～33月大时行全遮盖治疗，则有90%的人视力能获得提高，而当在12岁时开始同样治疗，得到提高的患者比例几乎为零。7岁以下是弱视治疗的最佳时期，为了评估7～17岁患者弱视治疗的有效性，Scheiman等[5]研究了49个中心的507名患者发现：对于7～12岁的儿童，即使弱视眼曾经接受过治疗，每天2～6 h的遮盖治疗配合精细作业训练和阿托品治疗仍能提高视力；而13～17岁的患者，如果先前未接受过治疗，那么每天2～6 h的遮盖治疗配合精细作业治疗还可以提高视力，但是如果以前接受过遮盖治疗，那么效果就微乎其微了。Mohan等[6]通过调查发现全遮盖能有效治疗11～15岁的弱视，并且大多数患者在有或没有维持治疗情况下的视力提高都能够保持。同样，Park等[7]也报道了16例9岁后开始遮盖治疗的成功病例。同时，而PEDIG[8]对66名10～18岁视力在0.125～0.5的患者行遮盖治疗，每天遮盖不小于2 h并且配合1 h精细作业治疗。2月后发现，66名患者中有18位（27%）患者的视力有2行以上提高，并且10～14岁和14～18岁之间患者的疗效相近，表明治疗年龄与遮盖治疗效果之间没有直接联系。同时Awan[9]等对52名弱视儿童的调查中也发现治疗的年龄并不影响视力结果。3 弱视类型与遮盖弱视根据病因可分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性和先天性弱视。遮盖治疗适用于屈光参差性，斜视性及斜视-屈光参差复合性弱视。有证据表明斜视性弱视是一个分类上的不同，而且情况比屈光参差性弱视更严峻。考虑到这样的不同，大多数（尽管不是全部）研究在最好→最坏排序时都是依据初次就诊的视力和治疗后的结果，从屈光参差性弱视，屈光参差斜视复合型弱视到斜视性弱视依次排序，还有治疗后长期随访的退步最小→最大排序也是相同的。斜视-屈光参差性弱视与屈光参差性弱视相比，在相同程度的不平衡下，前者在若干视力测验的表现也更差。事实上，斜视性和复合型弱视多能比屈光参差性弱视在更早的年龄被发现，因此也就能更早的得到治疗,但是治疗结果仍然很差，这就加强了他们比单纯屈光参差性弱视情况更糟的观念。婴儿最初表现为内斜视，然后屈光参差不断发展，要比最初表现为屈光参差而斜视不断发展的结果更差，这支持斜视性弱视比屈光参差性弱视有更严重缺陷的观念。然而，ATS报道这三种亚型的弱视在开始治疗后4 月[2,10,11]，6月[12]或者2 a[13]时的治疗反应没有差异。Arikan等[14]回顾了128名成功遮盖治疗的屈光参差性，斜视性和斜视-屈光参差复合性弱视患者之后也发现这三种亚型的弱视患者的视力提高是相近的。4 遮盖治疗与阿托品压抑治疗的比较阿托品通过较为持久的散瞳作用使优势眼变得模糊，从而抑制了优势眼，于是弱视眼的功能得到了锻炼和加强。在历史上，阿托品压抑疗法大多被认为是当遮盖疗法不能耐受时退一步的替代或者是作为遮盖疗法的维持和巩固疗法。然而最近，考虑到比遮盖疗法的更高的依从性和更强的接受性，使其作为一种主要的治疗方法引起人们的注意。为此PEDIG[12]对419名弱视眼视力在0.2～0.5的患者进行多中心临床研究，患者被随机施以遮盖或者阿托品压抑治疗，最初的遮盖时间以患者平时的锻炼为依据，最少为6 h。经过5 周的治疗后，每天遮盖时间增加到10 h或更多，患者的视力比阿托品压抑疗法的病人有了大幅提高。6 h时，阿托品和遮盖治疗组的视力都比治疗开始时提高了大约3行。遮盖组早期的视力提高要更快，但是6 月后，两组间视力的差异已经很小，这种微小的差异没有临床意义。相关两组之间的效果也不随年龄，弱视病因以及基础视力的变化而变化。Holmes等 [15]问卷调查了这419名患者及其家庭的心理状况发现，尽管患者和家庭对遮盖治疗和阿托品治疗都能很好的耐受，但总体来说阿托品的接受程度更高一些。Repka[13]在对本研究的419名患儿随访2 a发现遮盖和阿托品治疗对3至7岁的中度弱视患者的疗效几乎是相同的。结果表明，阿托品和遮盖都是对3～7岁弱视儿童的有效治疗手段。遮盖疗法有着快速提高视力的潜在优势并且可能在治疗结果上也有微弱的优势，而阿托品则在易于管理和容易接受等方面有潜在优势。5 遮盖治疗与精细行为训练 国内外学者普遍认为配合精细行为训练的遮盖治疗其治疗反应更加迅速，且治疗效果更好，但还没有随机对照和后续的长期随访来证实这一观点。Holmes等[16]进行了试验性研究以观察弱视儿童是否会执行规定的精细行为并且对精细行为训练的效果做一初步评价。64名3～7岁的弱视患者被随机施以配合精细行为训练的2 h遮盖和单纯的2 h遮盖，结果发现被布置了精细行为训练的儿童进行了更多的精细行为，并且在4周的治疗后发现合并精细行为训练组的视力提高程度比单纯遮盖组的提高程度要大（前者2.6行后者1.6行），但是这一视力提高程度的差异仅见于重度弱视，而在中度患者中则没有发现。这一结果提示在遮盖时合并精细行为训练对于弱视治疗是有好处的，而其具体的作用则还需要正式随机的伴和不伴精细行为训练的遮盖治疗试验来加以证实。6 治疗停止后弱视的复发弱视治愈后有较高的复发率。尽管遮盖或者阿托品压抑疗法对弱视治疗的效果已被肯定，但是却几乎没有治疗停止后弱视复发的预期研究。Holmes等[17]招募了156名8岁以下成功治疗的斜视性或屈光参差性弱视患儿，然后进行52周的随访发现，大约有四分之一成功治疗的患儿在治疗停止后的第1a内出现复发。这一复发率在遮盖治疗的患者与阿托品治疗的患者当中是相似的，并且在治疗停止后的前13周复发的危险更大。还有一些研究显示大约2/3的斜视性或屈光参差性弱视患者在治疗结束后的4 a内视力能够维持或者得到提高[18,19]。对每天进行6 h或者更长时间遮盖的患儿，数据显示那些突然停止遮盖的患者复发危险比提前将遮盖量减为2 h然后停止的患者复发危险要更高。综上所述，弱视遮盖治疗的效果受到多种因素的影响。而在治疗当中，这些因素又不是相互独立的，比如一个弱视患者的治疗效果会同时受到弱视的程度、类型、开始治疗的年龄、治疗方案以及治疗终止方法的影响，所以在治疗中应综合考虑，针对影响疗效的各种因素合理设计治疗方案以取得更好的治疗效果。参 考 文 献1 Simons K. Amblyopia characterization, treatment and prophylaxis[J]. Surv Ophthalmol 2005; 50:123-166.2 Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, Birch EE, Cotter SA, Everett DF, et al. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children[J]. Ophthalmology 2003; 110(11): 2075-2087.3 Pediatric Eye Disease Investigator Group. The course of moderate amblyopia treated with patching in children: experience of the amblyopia treatment study[J]. Am J Ophthalmol 2003; 136(4): 620-629.4 Repka MX, Beck, RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter SA, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children[J]. Arch Ophthalmol 2003; 121(5): 603-611.5 Scheiman MM, Hertle, RW, Beck RW, Edwards AR, Birch EE, Cotter SA, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years[J]. Arch Ophthalmol 2005; 123(4): 437-447.6 Mohan K, Saroha V, Sharma AC. 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